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更新日:2018年4月26日

国民健康保険課関係申請書等ダウンロード

ご利用上の注意

  • (1)ホームページ上からの申請・届出はできません。
    このサービスは、様式及び記載例のダウンロードのみです。手続きは、各窓口で行ってください。
  • (2)記入するにあたり御不明な点がございましたら国民健康保険課までお問合せください。
    国民健康保険課電話番号:024-924-2141
    ※後期高齢者医療については、電話番号:024-924-2146へお問い合わせください。
  • (3)提供形式について
    申請書等の様式は、PDF形式、WORD形式、EXCEL形式で提供します。ご利用にあたっては、マイクロソフト社の「WORD」、「EXCEL」、またはそれ以上のバージョンをお使いのPCにインストールする必要があります。

ダウンロード

国保資格・被保険者証関係

 

国保給付関係

給付の種類

PDF

Word

Excel

1

高額療養費 申請書 (PDF:66KB)   (エクセル:56KB)
申請書別紙

(PDF:31KB)

  (エクセル:50KB)

2

限度額適用・標準負担額減額認定証 申請書 (PDF:54KB)   (エクセル:83KB)
入院期間証明書 (PDF:28KB)   (エクセル:29KB)

3

高額療養費貸付 医療費請求明細書 (PDF:40KB) (ワード:40KB)  

4

標準負担額差額 申請書 (PDF:56KB) (ワード:63KB)  

5

療養費 申請書 (PDF:62KB)   (エクセル:48KB)
小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書 (PDF:28KB)   (エクセル:29KB)
弾性着衣等作成指示書 (PDF:38KB)   (エクセル:28KB)

6

療養費

(海外療養費)

チラシ (PDF:42KB)   (エクセル:13KB)
申請書 (PDF:62KB)   (エクセル:48KB)
診療内容明細書 (PDF:35KB)   (エクセル:16KB)
領収明細書 (PDF:29KB)   (エクセル:13KB)
国際疾病分類表 (PDF:99KB)   (エクセル:30KB)
同意書 (PDF:41KB) (ワード:31KB)  

7

療養費
(はり・きゅう)
申請書 (PDF:60KB)   (エクセル:49KB)
同意書 (PDF:36KB)   (エクセル:33KB)

8

療養費
(あんま・マッサージ)
申請書 (PDF:58KB)   (エクセル:52KB)
同意書 (PDF:39KB)   (エクセル:35KB)

9

移送費 申請書 (PDF:59KB)   (エクセル:59KB)

10

出産育児一時金 申請書 (PDF:51KB) (ワード:67KB)  

11

葬祭費 申請書 (PDF:44KB) (ワード:63KB)  

12

10割給付の償還払いに係る一部負担金
(こども10割)
申請書 (PDF:65KB)   (エクセル:97KB)
申請書(別紙) (PDF:39KB)   (エクセル:54KB)

13

10割給付の償還払いに係る一部負担金
(妊婦10割)
申請書 (PDF:82KB)   (エクセル:97KB)

14

特定疾病療養受療証 申請書 (PDF:61KB)   (エクセル:37KB)
15

第三者行為

(交通事故にあった場合・犬にかまれた場合等)

被害届 (PDF:53KB) (ワード:63KB)  
事故発生状況報告書 (PDF:26KB)   (エクセル:36KB)
同意書 (PDF:39KB) (ワード:48KB)  
誓約書 (PDF:23KB) (ワード:27KB)  
人身事故証明書入手不能理由書及び申立書

不能理由書(PDF:52KB)

申立書(PDF:22KB)

  (エクセル:45KB)
16 申請者死亡に伴う誓約書 口座記入あり (PDF:33KB)   (エクセル:34KB)
口座記入なし (PDF:26KB)   (エクセル:30KB)

申請についての内容及び説明は、国民健康保険の給付をご覧ください。

後期高齢者医療関係

後期高齢者医療の申請書等の様式は(福島県後期高齢者医療広域連合)(外部サイトへリンク)のサイトに掲載しています。

国民年金関係

国民健康保険課のサイトについて

 

よくある質問

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お問い合わせ

市民部国民健康保険課 

〒963-8601 福島県郡山市朝日一丁目23-7

電話番号:024-924-2141

ファックス番号:024-938-2880

kokuho@city.koriyama.fukushima.jp

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